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1.首部
当事人基本情况：应详细填写申请人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，申请人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。
2．正文：纠纷事实及申请事项
（1）“纠纷事实”是指纠纷发生的时间、地点、经过及存在的争议。
（2）“申请事项”相对于“纠纷事实”是独立的，其内容要突出申请人希望通过人民调解解决的事项。
3.尾部
“特申请……”。填写申请人所要申请的调委会名称。
“日期”。填写申请人申请的日期。